In de Volkskrant van 2 juli 2019 stond een interview met Relinda Weil, bestuursvoorzitter van St Jansdal (het ziekenhuis dat de failliete IJsselmeerziekenhuizen heeft overgenomen). De kop van het artikel luidt: ‘Voor vierhonderd zwangeren op Urk kan geen ziekenhuis openblijven’. Vanuit de optiek van St Jansdal is dat een logische constatering. De voorzieningen die nodig zijn voor acute verloskunde gaan de financiële spankracht van MC Lelystad te boven. Tegelijkertijd stemt de uitspraak tot nadenken: wie bepaalt of bepalen eigenlijk wat wij voor de zorg over hebben?

Het zorgbudget wordt bekostigd uit verzekeringspremies, werkgevers- en werknemersbijdragen en de overheid. Het leeuwendeel wordt dus, linksom of rechtsom, betaald door de burgers. Hoe kijken burgers naar de zorg?

Het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP) brengt sinds 2008 in een continu onderzoek de opvattingen van burgers in kaart, de Burgerperspectieven. Uit de Burgerperspectieven blijkt dat burgers trots zijn op de Nederlandse gezondheidszorg. Zij roemen de inzet en de toewijding van het personeel, de kwaliteit van de zorg en het dichte netwerk aan voorzieningen. Ook hebben zij grote waardering voor de toegankelijkheid van de zorg op basis van een solidair verzekeringsstelsel. In het onderzoek van het SCP wordt niet alleen gebruik gemaakt van open en gesloten vragen, maar vinden er ook verdiepingsgesprekken plaats. In deze gesprekken kunnen mensen aangeven waarom zij een bepaald standpunt huldigen. Eén van de vragen die het SCP stelt is welke beleidsterreinen begrotingsprioriteit zouden moeten hebben. Anders geformuleerd: waar moet de overheid meer (of minder) geld aan uitgeven. Opmerkelijke uitkomst is dat, sinds het SCP met de Burgerperspectieven is gestart, de (gezondheids)zorg steevast in de top 3 staat van beleidsterreinen waar de overheid volgens de burgers méér geld aan zou moeten uitgeven. Het gaat dan voornamelijk om hogere salarissen, het aantrekken van meer personeel en het verminderen van de werkdruk, onder meer door het snijden in administratieve en bureaucratische lasten.

De opvattingen van de burgers zijn helder, maar we zien deze niet terug in het feitelijke beleid. Waar de burgers waarde hechten aan het dichte netwerk aan voorzieningen, is het beleid gericht op het concentreren van het zorgaanbod. Ziekenhuizen sluiten of fuseren en het aantal Spoedeisende Hulpposten (SEH) wordt teruggebracht. Burgers zien de zorg als begrotingsprioriteit, de overheid heeft juist met de medische sector afgesproken dat de uitgaven aan medisch specialistische zorg na 2022 niet meer mogen groeien. Dit moet met name gerealiseerd worden door dure zorg, zoals van specialisten, te vervangen door goedkopere zorg van bijvoorbeeld huisartsen (de juiste zorg op de juiste plek). Burgers willen een betere salariëring voor personeel in de zorg, de onderhandelingen over een nieuwe cao in de zorg zijn vastgelopen.

De discrepanties tussen wat burgers belangrijk vinden en de praktijk worden naar mijn oordeel veroorzaakt doordat de besluitvorming in en over de zorg versnipperd is. Het Ministerie van VWS, de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders stellen het totale zorgbudget vast. Vervolgens onderhandelen individuele zorgaanbieders (ziekenhuizen, huisartsen, fysiotherapeuten, noem maar op) met de zorgverzekeraars over het deel dat hen van dit budget toekomt. Daarbij wordt de onderhandelingspositie van de aanbieder in belangrijke mate bepaald door de macht en omvang die hij in het zorglandschap heeft. Zorgverzekeraars kunnen niet om academische ziekenhuizen heen, maar zijn soms wel in staat om kleine aanbieders te laten ‘tekenen bij het kruisje’. En tenslotte moet iedere zorgaanbieder beslissen wat hij, gegeven zijn budget, wel en niet aanbiedt. Het gevolg kan zijn dat beslissingen die voor individuele zorgaanbieders rationeel zijn, voor de zorg als geheel ongunstig uitpakken. Een voorbeeld: In het eerdergenoemde interview verdedigt Relinde Weil haar besluit om de acute verloskunde te sluiten. Zij erkent dat vrouwen op Urk nu niet op tijd in het ziekenhuis kunnen komen als er bij een thuisbevalling iets misgaat. Maar: “De vraag is: welke maatschappelijke kosten heb je ervoor over om iedereen thuis te laten bevallen?” Weil haalt een kostenbesparing voor haar ziekenhuis binnen, maar de maatschappelijke kosten nemen toe. Wie niet op tijd in een ziekenhuis kan zijn als er bij een thuisbevalling complicaties optreden, zal waarschijnlijk het zekere voor het onzekere nemen. En dus zullen meer vrouwen noodgedwongen in het ziekenhuis bevallen. Een ziekenhuisbevalling is bijna twee keer zo duur als een thuisbevalling. En dan hebben we het nog niet eens over de medicalisering rond de geboorte.

Adam Smith was de econoom die het begrip ‘de onzichtbare hand’ muntte. Hij was ervan overtuigd dat als iedereen zijn eigen belang nastreefde iedereen daar, als door een onzichtbare hand, beter van zou worden. Maar in de gezondheidszorg werkt het niet zo. In de zorg zijn aanbieders van elkaar afhankelijk en zijn patiënten gebaat bij een goede samenwerking en afstemming tussen zorgverleners. Marktwerking, waarbij het resultaat voor de eigen instelling de drijfveer vormt, staat daar haaks op. Het bemoeilijkt het realiseren van ‘de juiste zorg op de juiste plek’ en dreigt de gezondheidszorg, die door alle burgers zo gewaardeerd wordt, uit te hollen. Weil erkent dat ook. Marktwerking maakt het mogelijk dat sommige ondernemers in de zorg de krenten uit de pap halen. “Maar ondertussen moet iemand wel de infrastructuur van een ziekenhuis betalen. (…) Ik heb gezien hoe de marktwerking de zorg in Lelystad heeft versnipperd. Als je alle rendabele zaken uit een ziekenhuis haalt, houd je een tentje over dat failliet gaat.” Weil pleit voor regie: “We moeten nadenken waar we welke zorg nodig hebben. Die structuur moet er zijn.”

Het is nu ruim dertien jaar geleden dat marktwerking in de zorg werd geïntroduceerd. Het zou de zorg beter en goedkoper maken. Het heeft, zeker in het begin, positieve effecten gehad. Zorgaanbieders, zorgverleners en ook patiënten, zijn meer kostenbewust geworden. Maar het keerpunt lijkt nu bereikt. Op dit moment leidt marktwerking tot schralere en duurdere zorg. En dat proces stopt niet vanzelf.

Tijd voor een andere organisatie van de zorg.

Dit is de laatste blog voor de zomervakantie. De eerstvolgende blog verschijnt op maandag 2 september.    

Lees hier alle onderzoek zorg blogs